Įsivaizduokime, kad du žmonės suserga ta pačia liga. Vienas greitai pasveiksta ir grįžta į darbą, o kitas ilgai neišbrenda iš nedarbingumo, skausmo ir nerimo. Skirtumas tarp jų ne visada susijęs su valia, disciplina ar „požiūriu“.
Dažnai jis slypi darbo sąlygose, pajamose, būste, artimųjų paramoje ir kasdienės aplinkos saugume. Nors apie sveikatą įprasta galvoti kaip apie asmeninių pasirinkimų ar genų pasekmę, realybėje ją labai dažnai formuoja veiksniai, esantys už individo ribų.
Nuo tada, kai XIX a. pabaigoje modernios valstybės pradėjo rinkti detalesnę gyventojų statistiką, tapo aišku, kad ligų ir mirtingumo pasiskirstymas neatsiejamas nuo socialinės padėties ir aplinkos. 1897 m. vienas sociologijos pradininkų Emilis Durkheimas paskelbė iki šiol reikšmingą tyrimą, kuriame parodė, jog net tokio individualiu laikomo reiškinio kaip savižudybė tikimybė priklauso nuo lyties, šeiminės padėties, religijos, išsilavinimo, profesijos bei platesnių socialinių normų ir įvykių.
Per šimtmetį trukusius sveikatos nelygybių tyrimus maždaug šio amžiaus pradžioje sveikatos teorijoje ir politikoje įsitvirtino sąvoka, apibendrinanti šiuos veiksnius – socialiniai sveikatos determinantai (SSD).
Šiandien tiek Pasaulio sveikatos organizacija (PSO), tiek kitos tarptautinės institucijos beveik vieningai pabrėžia tą pačią mintį: sąlygos, kuriomis žmonės gimsta, auga, dirba ir sensta, sveikatai daro didesnę įtaką nei medicinos paslaugų sistema. Iš dalies tai – pačios medicinos „nuopelnas“: XX a. smarkiai išaugus pasaulio populiacijai ir vidutinei gyvenimo trukmei, vis svarbesnėmis problemomis tapo senėjančios visuomenės, lėtinės ligos, mediciniškai sunkiai paaiškinami negalavimai ir psichikos sveikatos sutrikimai.
Tačiau ir „įprastų“ ligų statistika rodo, kad jos pasiskirsto pagal vadinamąjį socialinį gradientą – kuo žemesnė žmogaus socialinė ir ekonominė padėtis, tuo prastesnė jo sveikata. Čia sveikatos politika tiesiogiai susijusi ir su asmeniniu gyvenimu: jei siekiame būti sveikesni (o šiuolaikinė sveikatos samprata apima fizinę, psichologinę ir dvasinę gerovę), būtina atkreipti dėmesį į gilumines negalavimų priežastis, o ne tik į individualius įpročius ar gydymą.
Covid-19 pandemija kaip padidinamasis stiklas
Ryškus SSD reikšmės pavyzdys – Covid-19 pandemija. Nors pats virusas buvo biologinis, jo pasekmės buvo akivaizdžiai nulemtos socialinių veiksnių. Sergamumas ir mirtingumas pasiskirstė netolygiai, priklausomai nuo darbo pobūdžio, gyvenimo sąlygų, galimybių dirbti nuotoliniu būdu ar gauti socialinę paramą.
Pandemijos psichologinė našta taip pat nebuvo tolygiai pasiskirsčiusi. Izoliacija, nesaugumas, ekonominis nestabilumas, perdegimas ir nerimas labiausiai palietė tuos, kurių socialinė padėtis ir iki tol buvo trapi. Pandemija veikė tarsi padidinamasis stiklas, parodęs, kad sveikatos politika negali apsiriboti vien pasirengimu ligoms ar paslaugų teikimu.
Sveikata visose politikose
Popieriuje SSD reikšmės suvokimas ir jų sprendimas jau kurį laiką yra prioritetinė globalios sveikatos politikos kryptis. Tarptautiniuose dokumentuose sveikatos nelygybė kaip nepriimtinas ir spręstinas reiškinys pirmą kartą ryškiau akcentuota 1978 m. PSO Almatos deklaracijoje. Vėliau šią kryptį sustiprino 1986 m. Otavos chartija, pasiūliusi į sveikatą žvelgti kaip į žmonių ir jų aplinkos santykį. Chartijoje išvardytos pagrindinės sveikatai būtinos sąlygos: taika, pastogė, išsilavinimas, maistas, pajamos, stabili ekosistema, tvarūs ištekliai, socialinis teisingumas ir lygybė.
Šiuolaikinė SSD samprata aiškiausiai suformuluota 2008 m. PSO SSD komisijos ataskaitoje, kurioje įvardyta tai, kas iki tol dažnai buvo paliekama tarp eilučių: sveikatos skirtumus lemia nevienodas galios, pinigų ir išteklių pasiskirstymas. Sveikata tapo neatsiejama nuo platesnių politinių ir ekonominių sprendimų. Pabrėžta, kad be struktūrinių pokyčių bandymai keisti individualų elgesį išlieka riboti.
Panašiu metu pradėjo plisti „sveikatos visose politikose“ idėja, numatanti sveikatos nelygybių mažinimą visų politinių sektorių strategijose. Šis principas įtvirtintas ir dabartinėje 2025–2028 m. PSO globalioje sveikatos strategijoje. Tai reiškia, kad sveikata nebėra vien sveikatos ministerijų ar ligoninių reikalas – ji turi būti vertinama ir socialinės apsaugos, švietimo, krašto apsaugos, žemės ūkio, aplinkos apsaugos bei kitų sričių programose.
Tačiau pereinant prie nacionalinių darbotvarkių beveik visur susiduriama su sunkumais.
Kodėl brošiūros nesumažina nelygybės?
Tyrimai rodo, kad daug šalių SSD sveikatos politikoje pripažįsta retoriškai, bet praktiškai neadresuoja. Nacionalinės sveikatos programos, sekdamos tarptautines gaires, paprastai įvardija nelygybę kaip esminį sveikatą formuojantį reiškinį, tačiau kuo labiau pereinama prie konkrečių programų ir vietinių strategijų, tuo mažiau jose lieka struktūrinių veiksnių.
Vietoj jų atsiranda priemonės, nukreiptos į individą: sveikatos ugdymas, informavimo kampanijos, elgsenos keitimas, „sveiko gyvenimo būdo“ skatinimas. Mokslininkai šį reiškinį vadina „nudreifavimu į gyvenimo būdą“ (angl. lifestyle drift) – pradedama nuo struktūrinių problemų, o baigiama bandymais keisti asmeninį gyvenimo būdą.
Pavyzdžiui, politika pripažįsta, kad mažesnes pajamas gaunantys žmonės dažniau serga širdies ligomis dėl prastesnių darbo sąlygų, streso ir ribotų galimybių sveikai maitintis, tačiau vietoj darbo sąlygų gerinimo ar kainų politikos keitimo pasirenkamos informacinės kampanijos apie sveiką mitybą ir fizinį aktyvumą. Taip formaliai pažymima, kad į SSD atsižvelgta, tačiau pati problema išlieka.
„Nudreifavimą į gyvenimo būdą“ lemia kelios priežastys. Visų pirma, į individus nukreiptas priemones lengviau planuoti, pamatuoti ir administruoti. Jas galima vertinti dalyvių skaičiumi, mokymų apimtimi ar informacinių leidinių tiražu. Tuo tarpu socialinių determinantų poveikis dažniausiai yra lėtas, netiesioginis ir reikalauja ilgalaikės atsakomybės.
Kita kliūtis – institucinė struktūra. Šiuolaikinės valstybės grindžiamos aiškiu sektorių kompetencijų ir atsakomybių atskyrimu. Kiekvienas sektorius turi savo veiklos sritis, programas, biudžetus ir rodiklius. SSD sunkiai telpa į šią logiką, nes neišvengiamai peržengia sektorių ribas. Taip susiformuoja ydingas ratas: sveikatos politika problemą pripažįsta, bet linkusi ją perleisti kitoms sritims, o šios sveikatą laiko ne savo prioritetu.
Galiausiai SSD sprendimą dažnai apsunkina ideologinės priežastys ir šiuolaikinio kapitalizmo neoliberalios tendencijos – orientacija į didesnę konkurenciją, valstybinio reguliavimo mažinimą ir privataus intereso prioritetą. Keičiantis valdžioms sunku užtikrinti ilgalaikį įsipareigojimą SSD principams.
Lietuvos situacija: tarp pripažinimo ir praktikos
Lietuvoje situacija panaši kaip ir daugelyje kitų šalių. Nacionalinio lygmens programose pripažįstama, kad socialinės ir ekonominės sąlygos daro įtaką sveikatai, kalbama apie nelygybę, senėjančią visuomenę, psichikos sveikatos iššūkius. Tačiau visuomenės sveikatos strategijose, konkrečių ministerijų departamentų ar regioninių institucijų planuose SSD beveik nematomi.
Praktinė visuomenės sveikatos politika dažnai apsiriboja informavimu, konsultavimu, fizinio aktyvumo skatinimu ar infrastruktūros gerinimu. Bendri socialinės gerovės ir lygybės veiksniai adresuojami socialinės apsaugos ir darbo srityje, tačiau ne visada aiškiai įvardijant ar stebint jų poveikį sveikatai.
Valstybės ateities vizijoje „Lietuva 2050“ numatytas sveikatos ir socialinio sektorių sujungimas, tačiau dabartiniuose sveikatos politikos planavimo dokumentuose ši intencija kol kas menkai atsispindi.
Vienas aiškesnės krypties pavyzdžių – Vilniaus miesto savivaldybės romų įtraukties į visuomenę 2024–2026 m. programa, kurioje sveikatos veiksniai svarstomi kartu su kultūriniais, švietimo, socialinės lygybės ir įgalinimo tikslais.
Svarbu pabrėžti: sveikatos ugdymas ir individuali pagalba išlieka esminėmis sveikatos sistemos dalimis – tai pripažįsta ir PSO. Tačiau jos negali pakeisti struktūrinių, giluminių priežasčių sprendimo. Tyrimai rodo, kad jei struktūriniai veiksniai neadresuojami, į individualų pokytį orientuotos programos linkusios išlaikyti ar net padidinti sveikatos nelygybes. Informacija dažnai labiau padeda tiems, kurie jau turi daugiau išteklių ir galimybių ja pasinaudoti. Gydymo rezultatai taip pat geresni, kai pacientas turi sąlygas pasirūpinti savimi ir prisitaikyti prie reikalingų pokyčių.
Nuo asmeninių rūpesčių iki politikos ir atgal
Iš pirmo žvilgsnio SSD tema gali atrodyti kaip nišinė politikos ar ekspertų diskusija, tačiau iš tiesų ji tiesiogiai paliečia kasdienį gyvenimą. SSD lemia, ar žmogus grįžta iš darbo visiškai išsekęs, ar dar turi jėgų šeimai; ar nuolatinis stresas tampa norma; ar liga reiškia trumpą nedarbingumą, ar ilgalaikį pasitraukimą iš darbo rinkos.
Socialiniai veiksniai lemia, ar sveika mityba yra reali galimybė, ar tik kaltę keliantis nurodymas; ar emocinė pagalba pasiekiama laiku, ar tik tada, kai situacija tampa kritinė. Kai sveikata suprantama tik kaip asmeninė kategorija, sunkumai – perdegimas, depresija, lėtinės ligos – ima atrodyti kaip individualūs trūkumai, nors dažnai tai yra socialinių sistemų pasekmės.
Todėl klausimas apie SSD iš esmės yra klausimas apie tai, kiek saugi ir palaikanti yra visuomenė, kurioje gyvename, ir kokioje visuomenėje norime gyventi.
Kaip SSD paversti realia politikos kryptimi?
Kad SSD taptų ne tik deklaracija, bet ir realia politikos kryptimi, pirmiausia reikėtų detalesnės jų stebėsenos. Lietuvos sveikatos politikos dokumentuose SSD rodiklių matavimas beveik nenumatytas, todėl sunku tiksliai nustatyti, ką ir kaip reikėtų adresuoti. Kol kas tikslai įvardijami gana bendrais bruožais – mažinti nelygybę, regionų atskirtį, sveikatos skirtumus tarp lyčių. Tai jau žingsnis pirmyn, tačiau konkrečių strategijų dar trūksta.
Socialinių veiksnių dokumentavimas ligoninėse ir kitose sveikatos įstaigose būtų svarbus žingsnis, kaip ir sveikatos pasekmių stebėsenos įtraukimas į visų valstybės politikos sričių planavimą. Pavyzdžiui, Norvegijos visuomenės sveikatos įstatyme numatyta, kad savivaldybės privalo stebėti ir vertinti socialinių sąlygų poveikį visuomenės sveikatai, šiuos duomenis įtraukti į visų sektorių strategijas ir sprendimus bei kryptingai mažinti sveikatos nelygybes.
Kita galima pažangos kryptis – specifiniams SSD ar pažeidžiamoms grupėms skirtos tarpsektorinės programos (kaip minėtu Vilniaus romų atveju), kuriose aiškiai deklaruojamas skirtingų sektorių bendradarbiavimas ir atsakomybės. Tai padėtų įveikti situaciją, kai atsakomybė tarsi priklauso „visiems ir niekam“.
Pavyzdžiui, Kanadoje autochtonų gyventojų sveikatai gerinti skirtos programos apima būsto, maisto prieinamumo, savivaldos ir kitus klausimus. Galiausiai svarbu įtraukti pacientus ir bendruomenes į sveikatos politikos formavimą, kad būtų geriau suprastos giluminės priežastys ir poreikiai, formuojantys ligos ir sveikatos patirtis.
