Tuberkuliozė – viena seniausių ir vis dar pavojingiausių infekcinių ligų pasaulyje. Nors ši liga išlieka viena mirtingiausių, šiuolaikinė medicina leidžia ją sėkmingai diagnozuoti ir gydyti. Ypatingą reikšmę turi pažangi molekulinė ir mikrobiologinė diagnostika bei glaudus bendradarbiavimas tarp laboratorijų specialistų ir gydytojų pulmonologų.
Apie tai pasakoja Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto doktorantės, Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Laboratorinės medicinos centro Infekcinių ligų ir tuberkuliozės laboratorijos vyresnioji medicinos biologė Laima Vasiliauskaitė ir Pulmonologijos ir alergologijos centro Vaistams atsparios tuberkuliozės skyriaus vedėja Rūta Mereškevičienė.
Rūta Mereškevičienė: Tuberkuliozė yra lėtai besivystanti liga. Nors šios bakterijos gali pažeisti daugelį organų, dažniausiai klinikinėje praktikoje susiduriame su plaučių tuberkulioze.
Šią ligą įtariame, kai žmogų ilgai vargina kosulys, skrepliavimas, subfebrilus karščiavimas (kūno temperatūra apie 37–38 °C), padidėjęs prakaitavimas, svorio kritimas. Tačiau simptomų ilgą laiką gali ir visai nebūti, todėl neretai tuberkuliozė diagnozuojama gerai besijaučiantiems žmonėms profilaktinio patikrinimo metu.
Nors tuberkuliozė yra užkrečiama liga, tikrai ne visi, turėję kontaktą su sergančiuoju, suserga. Didžiausią riziką susirgti turi žmonės, kurių imuninis atsakas silpnas – dažniausiai sergantys lėtinėmis ligomis: onkologinėmis ligomis, cukriniu diabetu, inkstų nepakankamumu, ŽIV infekcija ir kt. Riziką didina ir mitybos nepakankamumas. „Miegančios būsenos“ bakterijos žmogaus organizme gali išlikti daugelį metų ir suaktyvėti tik nusilpus imunitetui.
Lietuvos sergamumo tuberkulioze situacija Europoje
Rūta Mereškevičienė: Sergamumas tuberkulioze Lietuvoje palaipsniui mažėja. Tai lemia nauji, efektyvūs vaistai ir inovatyvi, greita diagnostika. Vis dėlto Lietuvoje išlieka didelė vaistams atsparios tuberkuliozės dalis. Pavyzdžiui, 2024 metais nustatyti 666 nauji tuberkuliozės atvejai, iš jų net 24 proc. – vaistams atspari tuberkuliozė.
Itin sunkios ligos formos, kai nustatoma rifampicinui (pagrindiniam tuberkuliozės gydymo vaistui) ar daugeliui vaistų atspari tuberkuliozė, sudarė 17,4 proc. visų atvejų. Tai vieni prasčiausių rodiklių Europoje.
Tuberkuliozės sukėlėjo ypatumai
Laima Vasiliauskaitė: Įprasta manyti, kad tuberkuliozę sukelia vienas mikroorganizmas, tačiau iš tiesų tai yra genetiškai panašių sukėlėjų grupė, vadinama Mycobacterium tuberculosis kompleksu. Jei reikėtų apibūdinti keliais žodžiais – tai lėtas, senas ir konservatyvus mikroorganizmas.
Tai vienas seniausių infekcinių ligų sukėlėjų – tuberkuliozės nukleorūgščių aptikta anksčiausiai datuojamuose archeologiniuose žmogaus palaikuose. Vieni šaltiniai teigia, kad šiam sukėlėjui apie 7 tūkst. metų, kiti – net apie 70 tūkst. metų. Tai savotiška infekcijų pasaulio „rekordininkė“.
Dauguma bakterijų dauginasi kas keliasdešimt minučių, o tuberkuliozės sukėlėjas yra itin lėtas: viena bakterija pasidalija į dvi vos dažniau nei kartą per parą. Dėl to mikrobiologinių tyrimų rezultatų tenka laukti ilgai – nuo kelių savaičių iki trijų mėnesių, kai tuo tarpu daugelio kitų bakterijų tyrimų rezultatai dažnai gaunami per kelias paras.
Skreplių ėminiai laboratorijoje apdorojami specialiais metodais, naudojant natrio hidroksido tirpalą, kuris sunaikina daugumą kitų kvėpavimo takų mikroorganizmų. Tuberkuliozės mikobakterijos išlieka gyvybingos dėl ypatingos sienelės, saugančios jas nuo rūgščių ir šarmų poveikio. Tai lemia jų atsparumą aplinkos veiksniams ir daliai dezinfekantų. Skirtingai nei daugelis kitų bakterijų, tuberkuliozės sukėlėjai tarpusavyje beveik nesidalija genetine informacija, lemiančia atsparumą vaistams – jie labai konservatyvūs; atsparumas įgyjamas vienai mikobakterijai pasidalijus į dvi.
Laboratorijos darbuotojų saugumas
Laima Vasiliauskaitė: Tuberkuliozės sukėlėjas pagal pavojingumą priskiriamas trečiajai mikroorganizmų kategorijai. Todėl laboratorijos darbuotojai dirba trečio biologinio saugumo lygio sąlygomis: dėvi specialias asmens apsaugos priemones, dirba neigiamo slėgio patalpose, naudoja biologinės saugos spintas. Reikia pabrėžti, kad tokį darbą gali atlikti tik aukštos kvalifikacijos, didelę patirtį turintys specialistai.
Laima Vasiliauskaitė: Laboratorinės medicinos centro Infekcinių ligų ir tuberkuliozės laboratorija siūlo plačiausią tuberkuliozės ir ne tuberkuliozės mikobakterijų molekulinių ir mikrobiologinių tyrimų spektrą Lietuvoje. Be to, atliekame referentinės tuberkuliozės laboratorijos funkcijas ir atstovaujame Lietuvai Europos referentinių tuberkuliozės laboratorijų tinkle.
Teikiame konsultacijas ir metodinę pagalbą kitoms šalies laboratorijoms, organizuojame kvalifikacijos kėlimo mokymus. Pavyzdžiui, kartu su kolege Rūta šių metų rugsėjį organizavome trijų dienų tarptautinius Europos klinikinės mikrobiologijos ir infekcinių ligų draugijos tuberkuliozės genominės diagnostikos ir epidemiologijos mokymus, skirtus mikobakteriologijos ekspertams.
Naudojami mikrobiologiniai ir molekuliniai tyrimo metodai
Laima Vasiliauskaitė: Svarbiausi yra molekuliniai tyrimai, leidžiantys greitai nustatyti tuberkuliozės sukėlėją plaučių ir kitų organų ėminiuose. Jau apie 15 metų per mažiau nei dvi valandas galime nustatyti, ar žmogus serga tuberkulioze ir ar liga atspari pagrindiniam vaistui. Pastaruosius penkerius metus galime įvertinti ir atsparumą kitiems svarbiems gydymui vaistams. Šiuos tyrimus vieninteliai Lietuvoje atliekame visą parą, septynias dienas per savaitę.
Atliekama ir rūgštims atsparių bakterijų mikroskopija, kuri labiau tinkama gydymo kontrolei, bet ne naujų atvejų diagnostikai, nes rūgštims atsparioms bakterijoms dažyti skirti dažai nudažo ir kitas mikobakterijas ar net kitų genčių bakterijas.
Taip pat atliekame pasėlius į skystąsias ir standžiąsias mitybines terpes. Nors jų rezultatų gali tekti laukti nuo kelių savaičių iki dviejų mėnesių, pasėlis išlieka auksiniu tuberkuliozės diagnostikos standartu. Išauginus sukėlėją, atliekami tyrimai dėl jautrumo vaistams nuo tuberkuliozės.
Kodėl svarbu plačiai tirti atsparumą vaistams?
Rūta Mereškevičienė: Gydant vaistams atsparią tuberkuliozę labai svarbu vienu metu skirti 4–5 efektyvius vaistus. Nors prieštuberkuliozinių vaistų sąrašas ilgas, bakterijos dažnai būna atsparios keliems iš jų vienu metu, o gydymą riboja ir nepageidaujami reiškiniai bei paciento gretutinės ligos. Todėl informacija apie kiekvieno vaisto efektyvumą konkrečiam pacientui yra ypač svarbi.
Mikrobiologiniai tyrimai reikalingi ne tik diagnozei nustatyti, bet ir gydymo eigai vertinti. Pagal juos sprendžiame, ar pacientas dar išskiria mikobakterijas, o retais atvejais kartojame ir atsparumo vaistams tyrimus. Sudėtingais atvejais glaudžiai bendradarbiaujame su medicinos biologais – kartu vertiname rezultatus ir parenkame tinkamiausius tyrimus. Šis bendradarbiavimas leidžia užtikrinti aukščiausio lygio pacientų gydymą.
Netuberkuliozės mikobakterijos
Rūta Mereškevičienė: Be tuberkuliozės mikobakterijų, egzistuoja ir netuberkuliozės mikobakterijos. Pastarųjų yra apie 200 rūšių. Jos aptinkamos aplinkoje – dirvožemyje, vandenyje, gali būti perduodamos ir gyvūnų. Vakarų ir Pietų Europoje, sumažėjus tuberkuliozės atvejų, vis dažniau nustatoma netuberkuliozės mikobakterijų sukeliama plaučių liga. Tokius atvejus vis dažniau matome ir Lietuvoje.
Laima Vasiliauskaitė: Išauginus šias mikobakterijas pasėlyje, molekuliniais metodais nustatoma jų rūšis. Nustačius rūšį, atliekami fenotipiniai jautrumo vaistams tyrimai. Priklausomai nuo rūšies, tyrimas trunka nuo dviejų iki šešių savaičių. Šiuos tyrimus atliekame vieninteliai Lietuvoje.
Dažniausi mitai apie tuberkuliozę
Rūta Mereškevičienė: Vienas dažniausių mitų – kad tuberkuliozė yra nepagydoma. Tai netiesa: laikantis gydytojų rekomendacijų, gydymas dažniausiai būna sėkmingas. Taip pat klaidinga manyti, kad tuberkulioze serga tik socialinę atskirtį patiriantys asmenys – ši liga gali paliesti bet kurį. Dar vienas mitas – kad užsikrėtus mikobakterijomis būtinai išsivystys aktyvi liga, nors daugeliu atvejų infekcija lieka latentinė, t. y. nesukelia jokių simptomų.
Kada ir kaip reikėtų pasitikrinti dėl tuberkuliozės?
Rūta Mereškevičienė: Jei turėjote kontaktą su sergančiu tuberkulioze, būtina pasitikrinti. Pagrindinis tyrimas – krūtinės ląstos rentgenograma. Nustačius pakitimų, reikia kreiptis į gydytoją pulmonologą. Taip pat svarbu pasitikrinti, jei ilgą laiką vargina kosulys, skrepliavimas, neaukšta temperatūra, svorio kritimas ar gausus prakaitavimas.
Laima Vasiliauskaitė: Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro duomenimis, ekstrapulmoninė tuberkuliozė sudaro bent 15 proc. visų atvejų ES ir EEE šalyse, tačiau Lietuvoje – tik apie 7 proc. Todėl kviečiu įvairių sričių specialistus, kilus įtarimams ar klausimams dėl ėminių paėmimo, drąsiai kreiptis į mūsų laboratoriją.
Moksliniai tyrimai
Laima Vasiliauskaitė: Mano tyrimų tema – Lietuvoje paplitusių M. tuberculosis padermių virulentiškumą, atsparumą vaistams ir plitimą lemiantys genominiai veiksniai. Esame nusekvenavę daugiau nei 700 daugeliui vaistų atsparių padermių. Preliminarūs rezultatai rodo, kad apie 40 proc. pakartotinai susirgusių pacientų patiria reinfekciją, o ne ligos atkrytį. Taip pat matome, kad didžioji dalis vaistams atsparios tuberkuliozės Lietuvoje yra vietinės kilmės. Dažniausiai aptinkami Pekino, Uralo ir Lotynų Amerikos genotipai.
Rūta Mereškevičienė: Mano doktorantūros tema – prieštuberkuliozinių vaistų nepageidaujami reiškiniai ir jų rizikos veiksniai, taip pat sergančiųjų mitybos ir psichologinės būklės vertinimas. Tyrimus pradėjau neseniai, todėl galutines išvadas bus galima daryti vėliau.
